性  别

学  号

顶岗实习时间

年  月  日 至  年  月  日

顶岗实习单位

实习单位

鉴定意见

（包括思想品德、工作态度、专业知识、业务能力等方面）

鉴定成绩

鉴定成绩：¨优  ¨良  ¨中  ¨及格  ¨不及格

实习单位指导老师 签字：

实习单位 盖章

年  月  日

备  注